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Accueil
edubirdies
Nous vous remercions de bien vouloir remplir avec attention ce formulaire, afin de : * Limiter votre attente * Préparer votre entrée * Faciliter votre accueil _En cas de besoin/question vous pouvez joindre le service des préadmissions au 05 61 50 15 56 ._
Formulaire de Pré-Admission : Hospitalisation (au moins une nuit)Ambulatoire INFORMATIONS CONCERNANT L’HOSPITALISATION Date d'hospitalisation ou date du terme pour un accouchement(obligatoire)
Heure de l'entrée prévueh
Nom du medecin (obligatoire) --Sélectionner-- Dr Halima ABAKARIM Dr Abdellaziz ACHOURI Dr Jamshid AKBARI Dr Aurélie AMELINE Dr Sophie ARISTA Dr Ilmi Behluli Dr Pierre BELOSSI Dr Sofia Bennani Dr Nathalie BERROGAIN Dr Fabien BITOUN Dr Guillaume BONNAUD Dr Marie-José BOUNAIX Dr Jean-Luc CARNUS Dr Philippe CHAMAYOU Dr Christelle CHARLES Dr Jean-Marc COMBIS Dr Magali COUSTOLS-VALAT Dr Florence COUSTY-PECH Dr Yannick DELANNIS Dr Jacques DIAZ Dr Patrick-Marius DJOGBENOU Dr Denis DUPUY Dr Jean-Philippe DURRIEU Dr Jean ESCOUROU Dr Franck FABIE Dr Patrick FAGES Dr Thomas FAURIE Dr Sébastien FERRIERE Dr Jean-Pierre GLAZIOU Dr Karima GUENOUN SERENG Dr Audrey HAENNIG Dr Patrice HENRY Dr Lionel HEZARD Dr Marc JAFFE Dr Frédéric JONCA Dr Guillaume KOBUCH Dr Thomas LANDMAN Dr Bruno LAVIGNE Dr Eric LE TOULEC Dr Laurence LESUEUR Dr Benoît LETOURNEUR Dr Françoise LIMOUZY Dr Cyril LOUVRIER Dr Pierre LUNARDI Dr Jean-Baptiste MALDENT Dr Christian MARARA Dr Myriam MELET Dr Guillaume-Reza MEVEL Dr Georges-André MOREAU Dr Frédéric MOUCHET Dr Sidi-Abdelkader MOUSSOUNI Dr Manuela MOYA DEL CORRAL Dr Priscille OLLE Dr Paulo PEREIRA Dr Mounia PERON Dr Thi-Thui-Trang PHAM Dr Pascal PIANTONI Dr Xavier PRONOST Dr Nicolas PROS Dr Didier REYNAUD Dr Adama SACKO Dr Bertrand SAINT-LEBES Dr Simonéa ONCEANU Dr Jean-Luc THERON Dr Philippe THURON Dr Mathieu TROPRES INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT Civilité (obligatoire)M.Mme
Nom de naissance (obligatoire)Nom d'épouse
Prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Adresse (obligatoire) Code postal (obligatoire)Ville (obligatoire)
Votre email (obligatoire) Numéro de téléphone (obligatoire) COUVERTURE SOCIALE DU PATIENT Organisme de sécurité sociale (obligatoire) Nom de la caisse d’assurance maladie Ex : CPAM du Hainaut, CPAM de la Somme, RSI, MSA… N° de sécurité sociale (obligatoire) Le patient est-il l'assuré? (obligatoire)ouinon
Le patient est-il en ALD? (obligatoire)ouinon
Si vous faites l’objet d’une ALD veuillez vous munir obligatoirement de votre protocole ALD lors de votre hospitalisation ORGANISME COMPLÉMENTAIRENom de la mutuelle
ou de l'assurance (obligatoire)N°adhérent
Adresse de la mutuelle ou de l'assurance (obligatoire) Merci de nous fournir l’adresse la plus précise possible afin d’effectuer une demande de prise en charge des frais de votreséjour
Chambre particulièreouinon
Selon le tarif en vigueur dans l’établissement Supporté directement par la mutuelleNon
LES 4 OFFRES HÔTELIÈRES DES CHAMBRES PARTICULIÈRESTARIFS
CHAMBRE CONFORT
Chambre privative, calme et intime, wifi limité, coffre-fort,bouteille eau
85 €
CHAMBRE PREMIUM
Chambre confort + TV (TNT + BeIn Sport + Cinéma), Wifi illimité94 €
CHAMBRE PRESTIGE
Chambre premium + petit déjeuner "Plaisir gourmand" quotidien, linge de toilette, trousse toilette bien-être, chaussons, offre courtoisie(réfrigérateur + thé/café avec une dotation à l’arrivée), garantie de réservation, accès pour une place de parking pendant la durée du séjour (caution de 50€)119 €
CHAMBRE CALM(uniquement à la maternité) Offre Prestige (hors garantie de réservation) + lit double électrique, salon privé de plus de 25m² avec télé grand écran, décor soigné, machine Nespresso avec dotation journalière160 €
PLUS D'INFORMATIONS SUR LES OFFRES L’OFFRE EN AMBULATOIRETARIFS
FORFAIT AMBU'
Pause gourmande, TV, Wifi, ma trousse Ambu'30 €
OU
CHAMBRE PARTICULIÈRE AMBULATOIRE Espace privatif, pause gourmande, TV, Wifi, ma trousse Ambu'60 €
PLUS D'INFORMATIONS SUR LES OFFRES Si vous en avez la possibilité, merci d'ajouter un scan (format jpg, png ou pdf) de votre : Carte d'identité (recto-verso)Carte Vitale
Carte de mutuelle
Veuillez laisser ce champ vide. DOCUMENTS OBLIGATOIRES À PRÉSENTER LE JOUR DE VOTRE ENTRÉE : – la pièce d’identité – la carte vitale ainsi que son attestation – la carte mutuelle complémentaire – votre dossier médical complet (radio, ordonnance des traitements en cours, échographie, examens de laboratoire…) – carte groupe sanguin – fiche désignation de la personne de confiance (feuillet bleu) POUR LES ENFANTS MINEURS – une autorisation de soin et d’opérer par les deux représentants légaux – livret de famille _En cas de besoin/question vous pouvez joindre le service des préadmissions au 05 61 50 15 56 ._
Bureau des admissions – Suivi et réclamation05 61 50 16 16
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